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一、岗位职责 1.依据临床诊疗规范及国家与地方医保政策，系统梳理门诊、住院、药店及医用耗材等场景中的医保违规行为，构建分层分类的违规行为数据库； 2. 参与医保部门专项稽核与飞行检查项目，协同团队完成问题线索筛查、证据留存、结果判定及后续整改跟进工作； 3. 将医保政策、临床路径、诊疗标准与稽核实践经验，转化为可量化、可执行并支持技术实现的智能审核规则逻辑； 4. 关注 DRG/DIP 支付方式改革进展及新型骗保手段变化趋势，动态优化规则库，确保规则时效性与准确性； 5. 开展产品或服务的效果评估与持续调优，提升审核的准确率与召回率，有效控制误审发生频率； 6. 为研发、交付及售前团队提供专业支持与业务指导，保障产品开发进度与交付质量； 7. 结合医保业务需求与临床数据特征，规划并拆解医保 AI 审核、病案质量控制、DRG 分组验证、医疗费用管控等人工智能任务； 二、任职要求 1. 本科及以上学历，临床医学、预防医学、卫生事业管理、病案信息管理等相关专业背景； 2. 具备5年及以上医保管理、医院运营或医疗信息化领域相关工作经验； 3. 精通国家及地方基本医疗保险政策法规，掌握医保基金监管全流程机制； 4. 深入理解 DRG/DIP 分组逻辑、支付规则及监管重点，具有实际参与 DRG/DIP 运营或监管项目经验； 5. 能够独立分析完整住院病历、门诊处方、医嘱记录及各类检查检验报告，准确评估临床诊疗行为的合规性； 6. 熟悉临床路径与常见疾病诊疗规范，具备将复杂医学逻辑转化为标准化审核规则的能力； 7. 具备较强的逻辑分析与书面表达能力，能独立完成业务方案、规则文档及培训资料撰写； 三、优先条件 1. 具备医保管理部门智能审核系统规则设计或落地实施经验； 2. 有医保管理部门或医疗机构开展医保稽核、飞行检查的实际经历； 3. 拥有三级及以上医院临床工作、病案管理、DRG/DIP 编码或医保物价管理相关经验； 4. 掌握医疗大数据分析技术，具备医保数据分析或 AI 医疗产品开发经验者优先； 5. 持有执业医师资格证、病案编码员资格证书或医保管理类职业资质者优先；

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